| 1. |
Name und
Anschrift |
|
| |
|
|
| |
|
|
| 2. |
Angaben zum
Gebäude |
|
| |
Art des
Gebäudes |
|
| |
Baujahr |
|
| |
Art der
Wärmedämmung |
|
| |
Lage der Wohnung im
Haus |
|
| |
seit wann von Ihnen
bewohnt |
|
| |
Wohnumfeld |
|
| |
|
|
| 3. |
Angaben zu Wohnung
/ Wohnraum |
|
| |
Raumnutzung |
|
| |
Art der
Fußböden |
|
| |
Fußbodenbeläge |
|
| |
Gestaltung der Wände
und Decken |
|
| |
Wandverkleidungen |
|
| |
Art der
Möbel |
|
| |
Anschaffung neuer
Möbel? |
|
| |
Art der Betten /
Matratzen |
|
| |
Raumtextilien |
|
| |
Art der
Heizung |
|
| |
Lüftung |
|
| |
Luftbefeuchtung |
|
| |
Pflanzen |
|
| |
Haustiere |
|
| |
Letzte
Renovierung? |
|
| |
Welche Arbeiten wurden
durchgeführt |
|
| |
Wer führte die
Renovierung durch? |
|
| |
Wurden Holzbauteile
oberflächenbehandelt? |
|
| |
Wurden neue
Bodenbeläge verlegt? |
|
| |
Gibt es neue Teppiche
oder Teppichböden? |
|
| |
|
|
| |
|
|
| 4. |
Schadstoffe |
|
| |
Kommen Sie während der
beruflichen Tätigkeit in Kontakt mit Schadstoffen? |
|
| |
Kommen Sie bei
Freizeitbeschäftigungen in Kontakt mit Schadstoffen? |
|
| |
Sind Sie oder
Familienangehörige Raucher? |
|
| |
Verwenden Sie häufig
Kerzen o. Duftlampen? |
|
| |
Gibt es feuchte
Stellen in der Wohnung? |
|
| |
Ist Schimmelbefall zu
bemerken? |
|
| |
Gerüche:
Art? |
|
| |
(seit) wann? |
|
| |
wo? |
|
| |
|
|
| 5. |
Gesundheit |
|
| |
Sind Sie Allergiker
oder Asthmatiker? |
|
| |
Welche
gesundheitlichen Beschwerden / Symptome haben Sie? |
|
| |
|
|
| |
Wann traten diese
erstmalig auf? |
|
| |
Sind Sie deshalb in
ärztlicher Behandlung? |
|
| |
Gibt es Unterschiede
im Befinden: |
|
| |
zu Hause
oder am Arbeitsplatz? |
|
| |
in
verschiedenen Räumen? |
|
| |
bei
kurzer Abwesenheit? |
|
| |
im
Urlaub? |
|
| |
|
|
| 6. |
Bisherige
Maßnahmen |
|
| |
Wurden bereits
Prüfungen / Messungen durchgeführt? |
|
| |
Eigene
Maßnahmen |
|
| |
|
|
| |
|
|
| 7. |
Weitere
Bemerkungen |
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| 8. |
Datum |
|
